Современный взгляд на диагностику и лечение желчнокаменной болезни

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Современный взгляд на диагностику и лечение желчнокаменной болезни». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Длительность восстановления организма пациента после холецистостомии зависит от типа хирургического вмешательства. При выполнении классической операции с рассечением тканей передней брюшной стенки послеоперационный период длится не менее 7-10 дней. В это время пациент находится под медицинским наблюдением в условиях хирургического стационара, он получает лекарственное лечение, направленное на профилактику инфекционных осложнений, а также уменьшение выраженности послеоперационной боли. При выполнении лапароскопической операции длительность периода восстановления значительно меньше, она составляет период времени около 3-х дней, после которых пациент может быть выписан домой.

Холецистостомия – показания

Выполнение данного вида хирургического вмешательства имеет ряд медицинских показаний, поэтому проводится не всем пациентам:

• Пациенты с желчно-каменной болезнью или другой патологией структур гепатобилиарной системы, при ко отрой значительно нарушается отток желчи, а выполнение удаления желчного пузыря приводит к высокому риску развития тяжелых осложнений.
• Технические сложности для выполнения других видов оперативного вмешательства (анатомические особенности желчного пузыря, наличие соединительно-тканных спаек).
• Невозможность проведения других методик оперативного вмешательства при нарушении дренажа желчи, связанная с недостаточным опытом хирурга или отсутствием необходимого оборудования.

С 1965 по 1981 г. тактической основой хирургического лечения острого холецистита были лапаротомные одномоментные радикальные операции. Лапаротомную холецистостомию (n=240) рассматривали как вынужденную операцию. Общая летальность при ЖКБ и осложнениях составила 3,6%. Практически все летальные исходы в это время, как и в последующие периоды, произошли у больных острым холециститом.

Следующее десятилетие (1982—1992 гг.) характеризуется тем, что в качестве превентивного вмешательства при остром воспалении желчного пузыря у больных с повышенным операционно-наркозным риском холецистостомию (n=225) стали выполнять лапароскопическим способом (ЛХС). В это же время в клинике широкое распространение получили этапная тактика (ЛХС с интервальной радикальной лапаротомной холецистэктомией) и так называемое комбинированное лечение, сочетающее хирургические (ЛХС) и нехирургические (контактный литолиз) методики лечения острого холецистита.

Были сформулированы показания к ЛХС с последующей этапной холецистэктомией. ЛХС считали показанной у больных острым обтурационным холециститом пожилого и старческого возраста с оценкой степени операционно-наркозного риска IV—V (по шкале Н.Н. Малиновского). Общая летальность у больных ЖКБ и ее осложнениями в этот период составила 3,2%.

С 1993 г. мини-инвазивные технологии стали применять на всех этапах лечения больных группы риска с острым холециститом. При этом после ЛХС завершающую лапаротомную холецистэктомию заменила лапароскопическая (ЛХЭ). Всего в 1993—2007 гг. выполнено 617 ЛХС. С 1993 по 2000 г. по мере адаптации мини-инвазивных технологий общая летальность снизилась до 1,6% и в 2001—2007 гг., когда ЛХС с последующей ЛХЭ была стандартом лечения, составила 1,1%.

В это же время показания к холецистостомии при остром холецистите были пересмотрены, ее стали выполнять только у больных старческого возраста и долгожителей с оценкой степени операционно-наркозного риска IV—V по ASA. Кроме того, наравне с ЛХС стали использовать наружное дренирования желчного пузыря под УЗИ-контролем. После этих изменений в 2008—2016 гг. выполнили 166 холецистостомий. Общая летальность при ЖКБ и ее осложнениях в последние годы варьирует от 0 до 1,7%, составляя в среднем 0,6%.

Послеоперационная летальность после холецистостомии при остром обтурационом холецистите значительно выше общей летальности при остром холецистите и в отдельные годы достигает 14,8%. Связано это с отбором к операции по наружному дренированию желчного пузыря больных с повышенным операционно-наркозным риском. В 9% случаев из-за обширного некроза стенки желчного пузыря, наличия перипузырных абсцессов планируемая холецистостомия заменена холецистэктомией. Общая частота интраоперационных осложнений составила 6,4%.

Статистический анализ общей летальности показал, что внедрение в клиническую практику холецистостомии не приводит к значительному снижению летальности. Так, при сравнительной оценке критерия Фишера в 1965—1981 гг. (общая летальность 3,6%, умерли 103 из 2893 пациентов) и 1982—1992 гг. (общая летальность 3,2%, умерли 65 из 2026 больных) расчетный критерий Фишера был ниже критического (1,64) и не соответствовал уровню значимости 0,05 (F-критерий 0,759, p>0,05). Общая летальность достоверно снижалась только после отработки всех тактических аспектов этапного лечения острого холецистита, определения оптимальных сроков выполнения завершающих операций после холецистостомии, использования минимально инвазивных технологий на всех этапах лечения больных группы риска, применения комбинированной тактики лечения осложненного холецистита. Реализация всех этих составляющих и привела к снижению общей летальности с 1,6% в 1993—2000 гг. и 1,1% в 2001—2007 гг. до 0,6% в 2008—2016 гг.

У больных острым обтурационным холециститом и протоковыми осложнениями (n=154) при одномоментных лапаротомных операциях (холецистэктомия с вмешательством на желчных протоках) летальность составила 8% (n=8 из 100), при двухэтапном лечении (ЛХС с отсроченной холецистэктомией и операциях на протоках) — 9% (n=3 из 33). А при трехэтапном, если на всех этапах лечения использовали мини-инвазивные технологии (ЛХС с последующими эндоскопической паппилотомией, литоэкстракцией и ЛХЭ), — 4,7 % (n=1 из 21).

Медикаментозное лечение

Приступ острого холецистита требует срочной госпитализации в хирургическое отделение. На основании результатов обследования врачи решают вопрос о необходимости проведения холецистэктомии. Операция может проводиться в экстренном порядке, через 2–3 дня или через несколько недель, когда пациент пройдет медикаментозная терапия и полное обследование.Лекарственная терапия направлена на уменьшение выраженности холецистита и симптоматическое лечение. Применяются следующие группы препаратов:

• антибиотики, курс лечения составляет 7–10 дней, выбор препарата зависит от результатов посева секрета желчного пузыря, учитывается способность лекарства проникать в желчь и накапливаться в ней;
• противовоспалительные и обезболивающие препараты, спазмолитики.

Видеолапаросколическая холецистэктомия

Принципиально показания к выполнению лапароскопической холецистэктомии не должны отличаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача этих операций одна; удаление желчного пузыря. Однако применение лапароскопической холецистэктомии имеет ряд некоторых ограничений.

Показания:

• хронический калькулезный холецистит;
• холестероз ЖП, полипоз ЖП;
• асимптоматический холецистолитиаз;
• острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания);
• хронический бескаменный холецистит.

Противопоказания:

• выраженные сердечно-легочные нарушения;
• некорригируемые нарушения свертывания крови;
• диффузный перитонит;
• воспалительные изменения передней брюшной стенки;
• поздние сроки беременности (II-III триместр);
• ожирение IV степени;
• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания;
• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчною пузыря и печеночно-дуоденальной связки;
• механическая желтуха;
• острый панкреатит;
• билио-дигестивные и билио-биллиарные свищи;
• рак желчного пузыря;
• перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Следует сказать, что перечисленные противопоказания в достаточной степени относительны: противопоказания к наложению пневмоперитонеума нивелируются выполнением лапароскопической холецистэктомии при низком внутрибрюшном давлении или лифтинговыми безгазовыми технологиями; совершенствование техники оперирования позволяет достаточно безопасно оперировать при выраженных рубцовых и воспалительных изменениях, синдроме Мириззи, билио-дигестивных свищах. Все больше появляется сведений о возможностях видеолапароскопических операций на ОЖП. Таким образом, совершенствование хирургической техники и появление новых технологий и инструментов значительно сокращают перечень возможных противопоказаний. Очень важным является субъективный фактор: хирург сам должен принять решение, ответив на вопрос, по силам ли ему и насколько оправдано применение в данной конкретной клинической ситуации лапароскопической холецистэктомии или безопаснее другие варианты оперирования?

В ходе выполнения лапароскопической холецистэктомии может возникнуть необходимость в переходе к традиционной операции (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждение общего печеночного протока и ОЖП и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Возможны также технические неисправности аппаратуры, требующие перехода к традиционной операции. Частота конверсии составляет от 0,1 до 20% (плановая хирургия — до 10%, экстренная — до 20%).

Представляются чрезвычайно полезными прогностические факторы в плане возможной конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную. Полагают, что наиболее достоверными факторами риска являются острый деструктивный холецистит, значительное утолщение стенок ЖП по данным УЗИ, выраженный лейкоцитоз и повышение уровня щелочной фосфатазы. Если у пациента нет ни одного из четырех перечисленных критериев (факторов) риска, то вероятность возможного перехода к традиционной операции равна 1,5%, однако она увеличивается до 25% и более, если имеются все вышеперечисленные прогностически неблагоприятные факторы.

Преимущества лапароскопического вмешательства перед лапаротомией

Общая полостная операция на брюшной полости назначается, в основном, в тех случаях, когда при помощи лапароскопии решить проблему пациента не представляется возможным.

Лапароскопия – более предпочтительный способ инвазивного лечения, так как:

• в процессе её проведения требуется незначительное нарушение целостности тканей передней стенки живота, обычно три-четыре прокола длиной до 20 миллиметров;
• боли после лапароскопии утихают в течение суток, при условии, что операция была проделана квалифицированно;
• пациент может ходить и двигаться через 4-6 часов после окончания процедуры (речь не идёт о физических нагрузках или сложных движениях);
• пребывание в стационаре после лапароскопии длится от 1 до 10 дней;
• реабилитационный период длится значительно меньше, чем после лапаротомии;
• рубцы, остающиеся от проколов, малозаметны;
• риск появления послеоперационной грыжи минимален.

Когда запрещено осуществлять операцию на жёлчном пузыре

Противопоказания лапароскопии имеют специфический характер, обусловленный нетипичной методикой проведения самой операции. Так, например, больным, которым уже проводились полостные операции в полости живота, лапароскопия не назначается, так как есть высокий риск задеть и повредить инструментами спайки на внутренних органах, что может повлечь и повреждение самих органов.

Среди других противопоказаний:

• нарушения дыхательной функции, дыхательная недостаточность: во время нагнетания в брюшную полость воздуха, может смещаться диафрагма, что создаёт дополнительные трудности с дыханием;
• тяжёлые сердечные и лёгочные патологии;
• перитонит;
• беременность в третьем триместре;
• ожирение второй и третьей стадии;
• нарушение функции свёртываемости крови, если оно не поддаётся коррекции;
• острый панкреатит;
• наличие свищей между кишечником и жёлчными протоками;
• установленный кардиостимулятор.

На время адаптации организма после удаления желчного пузыря пациентам назначают диету №5 по Певзнеру.

Разрешённые продукты:

• Нежирная говядина и птица;
• Лещ, хек, судак, навага и треска;
• Крупы (за исключение бобовых);
• Макароны из твёрдых сортов;
• Овощи, кроме чеснока, лука, редиса, салата, шпината и щавеля;
• Некислые фрукты и ягоды;
• Вчерашний хлеб, сухари;
• Варенье, мёд, пастила, зефир и мармелад (до 70 грамм в сутки);
• 1 яйцо в сутки, нежирные молочные и кисломолочные продукты;
• Отвары трав и шиповника, цикорий, некрепкие чай и кофе;
• Растительное и сливочное масло в небольшом количестве.

Профилактика и рекомендации по стилю жизни

1. Соблюдение режима, диеты: прием пищи каждые 3-4 часа, исключать длительные периоды голодания, выпивать достаточное количество жидкости за сутки. Составить правильную программу питания поможет врач диетолог.
2. Исключить жирные и жареные блюда, копченые продукты, крепкий алкоголь.
3. Включить в рацион пищевые волокна.
4. Ведение активного образа жизни, занятия физкультурой.
5. Привести индекс массы тела к нормальному значению.
6. Не сбрасывать быстро вес, делать это постепенно.
7. По возможности исключить прием препаратов, способствующих камнеобразованию (оральные контрацептивы, антибиотики, фибраты).
8. При наличии сахарного диабета стараться удерживать его в стадии компенсации.

• Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Приложение гастроэнтерология // Consilium medi-cum. 2004. Т.6, №1. С. 1-8.
• Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. 2002. — №6. С. 26-32.
• Минушкин О. Н., Гусева Л. В., Бурдина Е. Г., Васильченко С. А., Гурова Н. Ю., Кононова Т. Н. Больные после удаления желчного пузыря. Всегда ли это постхолецистэктомический синдром? Медицинский Совет. 2016;(14):122-128.
• Хирургические болезни Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений // Под ред. А. Ф. Черноусова — М. ГЭОТАР-Медиа. 2010.

Промывание цистостомы на дому

Урологическая манипуляция обеспечивает уход за цистостомой, на которой через некоторое время эксплуатации образуется слизь, смолевой налёт и другие загрязнения, которые повышают риск развития воспалений, инфекций и сужают просвет, что негативно сказывается на качестве вывода мочи.

Чтобы исключить все неприятные моменты нужно периодически проводить промывку катетера. Процедура рекомендована примерно два раза в неделю и желательно, чтобы услугу оказывал квалифицированный специалист.

Промывание проводится по следующему алгоритму:

• нижняя часть пациента размещается на водонепроницаемой поверхности;
• врач производит гигиенические мероприятия в области половых органов больного;
• шприц с большими объёмами наполняется фурацилином, борной кислотой или другим дезинфицирующим раствором;
• трубка отсоединяется от мочеприёмника и стыкуется с выходным отверстием шприца;
• за раз можно вводить не более 50 см3 промывающего средства;
• при отсоединении шприца, трубка наклоняется в сторону сливного резервуара.

Особенности проведения операции минихолецистэктомии

При осуществлении холецистэктомии из мини-доступа сначала делают вертикальный трансректальный разрез в правом подреберье. Затем желчный пузырь отделяют от печени, а пузырную артерию и проток пересекают и лигируют.

Хирургическое вмешательство осуществляется с применением специальных инструментов, в том числе зеркал и ретракторов, создающих операционное пространство, которое дает возможность оперировать на глубине пяти-двадцати сантиметров, а также визуально следить за ходом процедуры.

Холецистэктомия из мини-доступа не является сложной операцией и не требует продолжительных манипуляций либо привлечения нескольких хирургов. Ее длительность в среднем составляет 30-60 минут. После окончания процедуры, пациент остается под наблюдением специалистов еще на один-два дня.

В день проведения процедуры необходимо отказаться от питья и еды, это позволит минимизировать вероятность возникновения рвоты в процессе вмешательства и после его окончания.

Основные проявления холедохолитиаза

• Приступ желчной колики.
  Конкременты в гепатикохоледохе травмируют его стенку. Повреждение слизистой происходит особенно легко в наиболее узкой части — в области большого дуоденального сосочка. Поэтому главный и самый яркий симптом печеночной колики — это боль. Ощущение боли при холедохолитиазе практически не отличается от колики при холецистолитиазе. Характерна иррадиация её в спину или поясницу. Боль может приобретать опоясывающий характер в том случае, если перекрытие конкрементом произошло в области фатерова сосочка, расположенного в 12-перстой кишке. В таком случае происходит нарушение оттока и желчи, и панкреатического сока, в результате страдает поджелудочная железа.

• Механическая (подпеченочная) желтуха.
  Когда камни обтурируют проток, то в желчевыводящих путях повышается давление, последние расширяются, но закупорка камнем мешает поступлению желчи в кишечную трубку, появляется так называемый ахоличный стул (осветление кала) и темная моча (цвета пива).
  Таким образом, развивается механическая желтуха. Затруднение оттока желчи по желчевыводящим путям приводит к тому, что в крови появляется билирубин — желчный пигмент, которым насыщаются ткани больного человека. Кожа человека, его склеры, слизистые оболочки приобретают желтую окраску.

• Однако полная закупорка и постоянная желтуха при холедохолитиазе бывают не так часто. В то же время любое препятствие оттоку желчи создает благоприятные условия для развития инфекции и воспалительного процесса в протоках. Возникает холангит, который легко развивается на фоне повреждений слизистой оболочки. Вследствие многократной травмы и воспаления могут сформироваться сужения просвета протока на его протяжении и в области большого дуоденального сосочка — стенозирующие холангит и папиллит. Распространение воспалительного процесса вверх, в сторону печени, может привести к тяжелому осложнению: холангиогенному абсцессу печени. Следует также отметить, что диаметр общего желчного протока, конечно, отражает состояние гипертензии в нем, но так бывает далеко не всегда — при нешироких протоках также может образоваться холедохолитиаз. Воспалительный процесс проявляется повышением температуры тела, ознобами, кожным зудом. В типичных случаях холангит сопровождается септической лихорадкой. Менее типичны для холедохолитиаза малые температурные пики, сопровождающие приступы болей.

• При латентном холедохолитиазе характерны жалоба на тупую боль под правой реберной дугой.

• При диспептической форме холедохолитиаза больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области, на диспепсию, тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жирной пищи.

Подробнее об осложнениях холедохолитиаза

1. 1. Холангит. Как говорилось ранее, при наличии камней в желчных протоках инфекция имеет условия для своего развития, это приводит к воспалению — холангиту. При возникновении этого осложнения появляется высокая температура с ознобами и проливными потами, сильные боли в правом подреберье, тошнота, рвота. выраженная общая слабость. Опасность данного осложнения связана с тем, что на фоне развивающейся инфекции нарушается функция печени. Кроме того, если лечение не проводить своевременно, существует опасность формирования абсцесса печени, как говорилось выше, а в дальнейшем — развития общего сепсиса и печеночной недостаточности.

2. 2. Желтуха. Всегда имеет застойный характер. Закупорка, как правило, бывает неполной и интенсивность повышения билирубина колеблется. Подозрительной в отношении холедохолитиаза должна быть не только любая желтуха на фоне печеночной колики, но и мимолетная субиктеричность, особенно, если она часто повторяется. Однако, даже тяжелый холедохолитиаз далеко не всегда проявляется желтухой. Еще Kehr отмечал, что иногда при нагромождении камней желчь, «словно горный ручей, свободно переливается через камни». Более чем у 1/3больных холедохолитиазом желтухи не бывает. Значительно реже случается проявление желтухи без сопутствующей ей желчной колики.

3. 3. Острый панкреатит. Общий желчный проток и проток поджелудочной железы у людей в 70% случаев сливаются в одно русло и вместе впадают в 12-перстную кишку. Когда этот общий канал перекрывается камнем (обычно это случается в месте выхода в 12-перстную кишку), то и желчь, и ферменты поджелудочной железы теряют возможность выделяться в кишечник. Происходит повышение давления в желчных и поджелудочных протоках, что приводит к тяжелому осложнению — острому панкреатиту. Острое воспаление поджелудочной железы — очень тяжелое заболевание, часто смертельное. Требуется немедленное хирургическое лечение для того, чтобы устранить это препятствие, а также проведение других лечебных мероприятий.

После удаления желчного пузыря организму требуется время, чтобы восстановиться и приспособиться к изменениям. Чтобы избежать негативных последствий операции, организму требуется поддержка в нормализации желчеоттока и процессе пищеварения. С этой целью врач назначает некоторые медикаментозные препараты. Пропивать их нужно курсами, пожизненно. После полного восстановления пациент может вернуться к привычному образу жизни, не забывая про ограничения в пище.

Пациенты с удаленным желчным пузырем должны соблюдать лечебную диету, основанную на дробном питании (5-6 приёмов пищи) небольшими порциями.

Желательно отдать предпочтение трем видам термической обработки продуктов: приготовление на пару, варка и запекание. Пациенту потребуется отказаться от жареных, острых и жирных блюд, минимизировать употребление пряностей и специй. Если соблюдать все рекомендации врача — реабилитация пройдёт быстрее, а привычный образ жизни практически не изменится.

Узнать подробную информацию о холецистэктомии можно на очном приёме у специалиста. Будьте здоровы!

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих гастродуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз.

Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

Фармакологические свойства препарата Тиогамма

α-липоевая (тиоктовая) кислота синтезируется в организме и выполняет роль коэнзима в окислительном декарбоксилировании α-кетокислот; играет важную роль в процессе образования энергии в клетке. Способствует снижению уровня глюкозы в крови и увеличению количества гликогена в печени. Дефицит или нарушение обмена α-липоевой кислоты вследствие интоксикации или избыточного накопления некоторых продуктов распада (например кетоновых тел) приводит к нарушению аэробного гликолиза. α-Липоевая кислота может существовать в двух физиологически активных формах (окисленной и восстановленной), которым присуще антитоксическое и антиоксидантное действие. α-Липоевая кислота влияет на обмен ХС, принимает участие в регуляции липидного и углеводного обмена, улучшает функцию печени благодаря гепатопротекторному, антиоксидантному и дезинтоксикационному действию. По фармакологическим свойствам α-липоевая кислота подобна витаминам группы В. Она благотворно влияет на процессы регенерации тканей.
Фармакокинетика. После перорального приема α-липоевая кислота быстро и почти полностью абсорбируется в ЖКТ. Выводится почками, преимущественно в виде метаболитов. Образование метаболитов происходит вследствие окисления боковой цепи и конъюгации. Период полувыведения из сыворотки крови составляет 10–20 мин.

Похожие записи:

• Что такое налог на доходы в личном кабинете
• Как делится долевая собственность при разводе
• Удостоверение и статус многодетной семьи в 2023 году